荆州同盈合金材料有限公司 “9·19”一般机械伤害事故调查报告

荆州同盈合金材料有限公司 “9·19”一般机械伤害事故调查报告

2021年9月19日凌晨5时55分，荆州开发区荆州同盈合金材料有限公司发生一起致1人死亡一般机械伤害事故，直接经济损失106.2万元。

事发现场勘验情况

事发地点为同盈公司机械加工车间，具体位置为机械加工车间大门入口左侧的3台加工中心和工件台架等围成的区域，该区域外侧是车间主通道。

事发时，卢红英在车间工件台架前，使用电动角磨机打磨L238零件。涉事的电动角磨机，为手持电动角磨机，该角磨机护罩缺失。

事故发生经过

2021年9月18日晚8时，同盈公司机械加工车间操作工卢红英进行L238零件的打磨（需要使用电动角磨机，现场未发现固定L238零件的夹具）和数控加工。至9月19日凌晨5时40分左右，卢红英将零件加工完毕并完成清扫，机床处于停机状态。5时55分，夜班班长阳健外出提水经过卢红英工作岗位时，卢红英正在用角磨机打磨L238零件，未发现任何异常。

5时58分左右，阳建提水返回再次经过卢红英工作岗位时，发现卢红英颈部鲜血直流,阳建随即拨打120急救电话和110报警电话。6时13分，荆州市第三人民医院急救车赶到现场，卢红英因失血过多，抢救无效宣告死亡。

事故原因和性质

事故原因

1.直接原因

   同盈公司机械加工车间加工中心操作工卢红英，在电动角磨机防护罩缺失、且L238零件未固定的状态下，使用电动角磨机对L238零件进行打磨作业导致事故发生。

2．管理原因

（1）同盈公司安全生产主体责任落实不到位，未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未制定电动角磨机管理规定；安全设备管理不到位，未对电动角磨机经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。在电动角磨机（长期）防护罩缺失的情况下，仍配发给操作工使用；安全隐患排查走过场，未建立安全风险分级管控制度，未建立健全并落实生产安全事故隐患治理制度，各层级的安全巡查与检查流于形式，未能及时发现并消除电动角磨机防护罩缺失隐患；对从业人员安全教育培训不到位，从业人员不具备必要安全生产知识，不熟悉有关安全生产制度和安全操作规程。

（2）荆州开发区经发局行业安全管理履职不到位，对辖区工贸企业安全隐患排查不细致，组织安全生产大检查工作不扎实，2021年以来荆州开发区经发局去同盈公司检查三次，对发现的问题隐患直至事发时未督促问题隐患整改闭环。

（3）荆州开发区联合街办安全生产属地履职不到位，对辖区企业隐患排查落实不够，2021年以来去同盈公司检查三次，对检查过程中发现的问题，直至事发未督促问题隐患整改闭环。

深圳“12·27”机械伤害事故调查报告

2020年12月27日11时25分许，在光明街道翠湖社区光明大街光明影剧院内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

涉事设备情况

涉事设备产品名称为角向磨光机，所有人：彭小共，型号：S1M-HL02B-180，电源电压：220V-50Hz，额定空载转速：8400r/min，功率：2600W，砂轮外径：φ180mm，生产单位：苏州聚匠人五金工具有限公司，铭牌处还有阅读说明书提示标识和佩戴护目镜提示标识，测得涉事设备的砂轮片安装轴直径为φ25.4mm。涉事设备的前端部位为金属材质，其余部位均为塑料材质。

涉事角向磨光机未见装有防护罩，不满足《角向磨光机》GB/T 7442-2007第4.2.3条规定：磨光机应装有不借助工具不能拆除的砂轮防护罩，该防护罩必须用钢板或同等强度的材料制成，严禁采用脆性材料。启动该设备空运转，从轴伸端看，轴的旋转方向为逆时针方向，与旋转方向标识一致，满足《角向磨光机》GB/T 7442-2007第7.1.2条规定：磨光机的砂轮旋转方向从轴伸端看应为逆时针方向，并应在磨光机明显位置上以凸起或凹入的箭头或其他清晰而耐久的表示方法加以标志。

事故发生经过

2020年12月27日10时40分许，蓝意唐驾车与其帮工罗细畅、恒盛五金店老板彭小共一起去光明影剧院，后蓝意唐因事离开。期间，彭小共与罗细畅爬上水塔平台，彭小共装好切割机的砂轮片，在罗细畅帮助下尺量好要切割的消防水管尺寸。11时20分许，罗细畅在量完尺寸后从水塔平台边的梯子下来过程中听到水塔平台上“嘭”的一声响，赶紧爬上水塔平台查看，看到彭小共躺在水塔平台上，双手捂着脖子，上半身全是血，就赶紧打了120和110电话，后彭小共因失血过多而死亡。

经查：

1.2020年12月26日，蓝意唐（生产经营主体）将涉事消防水管维修项目交给恒盛五金店负责人彭小共承揽，即由彭小共自行提供维修所需工具、材料（角向磨光机、砂轮片、扳手等），具体维修过程由彭小共自行安排。

2.彭小共(死者)在切割作业过程中，未佩戴安全帽和防冲击护目镜等个体防护装备，不满足《个体防护装备选用规范》GB/T 11651-2008 表3的个体防护装备的选用的规定：有碎屑飞溅的作业可使用的防护用品包括安全帽、防冲击护目镜和一般防护服。

3.经广东省质量监督机械检验站对事故现场及涉事工具进行检验鉴定，鉴定意见如下：

（1）勘查发现，涉事管道距离平台北侧边缘约250mm处有两道黑色划线标识，测得两道划线标识之间的距离为250mm，结合现场人员的描述，距离平台南侧边缘约200mm处的切割痕应为涉事人员第一次试切割时形成，距离平台南侧边缘约450mm处的切割痕应为事发瞬间切割形成。

（2）从涉事设备的工作特性进行分析，该设备规定使用的砂轮外径为φ180mm，事发时涉事人员使用的砂轮片外径为φ250mm，远大于规定值，大直径砂轮片在涉事设备上切割使用时，其外缘部位相对φ180mm砂轮片更容易发生偏摆，导致切割过程中涉事设备更容易产生偏摆和抖动，砂轮片容易破裂。依据《手持式电动工具的安全第二部分砂轮机的专用要求》GB/T 3883.3-2007第19.101条规定：护罩内侧与制造商规定的最大直径的新砂磨件圆周之间的间隙，对直径不大于130mm砂轮应最大为8mm，对直径大于130mm砂轮应最大为10mm。当涉事设备安装有防护罩时，涉事砂轮片不能安装在涉事设备上。

综上所述，事发时使用的涉事砂轮片为新购买，其直径大于该设备规定的φ180mm，当该设备不装砂轮防护罩的情况下，涉事砂轮片才能安装使用，从涉事人员先在距离平台南侧边缘约200mm处切割所形成的较浅切割面可知，涉事砂轮片的切割功能完好，而在距离平台南侧边缘约450mm处切割时切割面切入过深，造成涉事设备产生偏摆和抖动，导致旋转的涉事砂轮片破裂飞出伤人。本次事故为涉事人员未佩戴相应的个体防护装备且使用不合规的设备进行作业，作业过程中设备发生故障引起的机械伤害事故。

事故原因及性质

（一）直接原因

涉事人员彭小共使用的角向磨光机未装砂轮防护罩且安装的涉事砂轮片直径大于该设备规定的φ180mm，其作业时未佩戴相应的个体防护装备（如防冲击护目镜、安全帽等），在使用角向磨光机切割金属消防管道过程中砂轮片破裂，飞出的砂轮片碎片割到彭小共颈部，导致事故的发生。

（二）间接原因

1.蓝意唐（生产经营主体）将涉事消防水管维修项目发包给恒盛五金店彭小共，未与彭小共签订安全生产管理协议，对彭小共的维修工作安全管理不到位，未能发现彭小共切割作业存在违章作业问题并督促其整改。

2.宝明洁物业公司将涉事消防水管维修项目交由蓝意唐（生产经营主体）承揽，未与蓝意唐（生产经营主体）签订安全生产管理协议，且对维修项目安全生产工作协调管理不力。

深圳市坪山区深城投·中心公馆项目“7·14”机械伤害死亡事故调查报告

2018年7月14日10时50分许，位于深圳市坪山区深城投·中心公馆项目工地发生一起机械伤害事故，造成1人死亡

事故经过

2018年7月14日上午10时50分许，深圳新艺华建筑装饰工程有限公司工人韦盛树在5号楼43层E户型进行空调位铝板铝合金切割作业时，被自身使用的手持电动工具（角磨机）割伤大腿，现场工人发现有人受伤，立即拨打120急救电话，并报告项目部，项目部接到现场工人救援信息后，迅速派人员赶赴现场处置，观察伤者意识清醒，呼吸顺畅，随后医护人员达到现场，对伤者伤口进行处理，并送往医院，12时27分许经抢救无效死亡。

现场处置情况

事故发生后，现场人员立即拨打了120急救电话并将韦盛树送往医院进行救治。各部门处置正常。

其他调查情况

（一）成立技术分析组进行事故勘查

1.韦盛树（死者）事发前在5#楼43层5-E单元（客厅）从事铝板切割工作，使用的手持式角磨机无防护罩（见图1），为不合格工具。

2.经过现场勘查和结合受伤部位（医院证明--右腹股沟）及角磨机锯片右方向旋转、铝板边角切割由深到浅，铝板上部撕裂痕迹等进行分析，推断韦盛树在使用手持式角磨机切割铝板边角时，锯齿被卡住（见图2），此时松开铝板上的锯片，整个角磨机往后退，由于角磨机每分钟12000转，松开的瞬间力量较大，韦盛树右手未抓牢，角磨机在高速运转情况下，顺势落在韦盛树右腿根部，导致事故发生。

综合上述，韦盛树违反专项施工方案、安全交底及移动电工工具操作规程要求，持不合格移动电工工具作业，为事故直接原因。

经公安机关死亡证明确实韦盛树死亡原因为失血性休克死亡。

五、死者及善后处理情况

死者系深圳新艺华建筑装饰工程有限公司铝板安装班组长。事故善后赔偿工作已妥善处理。

六、事故原因和事故性质认定

（一）直接原因

1.角磨机无防护罩不符合国家标准。

2.违规使用无防护罩的角磨机且操作不当。

（二）间接原因

1.安全教育培训不到位。虽然韦盛树进场作业前受过三级安全教育、安全技术交底及学习过移动电工工具操作规程，但新艺华公司安全教育培训不到位，导致员工韦盛树安全意识不强和技能不足。（编注：没有培训；或者培训了，但没有到位；如果到位了，就不会出现事故）

2.隐患排查整改不力。新艺华公司未及时排查和消除角磨机无防护罩、韦盛树违规使用无防护罩的角磨机等存在的事故隐患。

什么是角磨机？

根据GB/T 3883.3-2007 手持式电动工具的安全第二部分中3.104.1， 将角磨机定义为：转轴与电动机轴成直角，用圆周面和端面进行磨光作业的工具，其也与标准中的角向盘式砂光机、角向抛光机为同一类型，我们常见的角磨机品牌有: 博士、东成、史丹利、利祥、日立、铁鎯、戈麦斯等。

角磨机(ANGLE GRINDER)也称之为盘磨机，盘式砂光机。

角磨机/手持式砂轮机一直稳居电动工具杀手榜第一名！

为什么是第一？

因为轻巧方便携带，用的人多，对其改装做别的用途的也多。

而砂轮机设计的初衷是打磨器物用的，用来打磨器物是比较安全的。

如果用来切割，危险系统将大幅提高，加锯片切割物件更是危险！！

很多人都说这东西转速太快所以很危险，但为什么危险，特别是新手，恐怕都没深刻认知。

其实转速高并不是最主要的原因，

对工具不了解和思想麻痹大意才是罪魁祸首！